Därför är mångfald så viktigt i kliniska prövningar
Kliniska prövningar är avgörande för utvecklingen av sjukvårdsprodukter och man inser i allt högre grad att det finns ett behov av ökad mångfald bland deltagarna i prövningarna. Teva undersöker varför det är viktigt för läkemedelsutveckling och beskriver sitt arbete inom detta område.
Vad är en klinisk prövning och vilka deltar?
Dessa prövningar är kontrollerade forskningsstudier utförda av erfarna läkare där personer som frivilligt utvärderar säkerheten och effektiviteten av potentiella nya läkemedel eller medicintekniska produkter ingår. Men det handlar inte bara om att testa mediciner. Vissa kliniska prövningar testar sätt att hitta eller behandla livshotande sjukdomar och kroniska tillstånd.
Tillsynsmyndigheter, däribland FDA (USA:s livsmedels- och läkemedelsmyndighet) och EMA (Europeiska läkemedelsmyndigheten) förlitar sig på resultaten från kliniska prövningar som utförts av läkemedelsföretag för att besluta om de ska godkänna behandlingar för användning i enlighet med förskrivningsinformationen för varje respektive produkt.
Vilka är då deltagarna i kliniska prövningar? Främst kaukasier visar det sig.
Mångfald i kliniska prövningar: statistiken
Sedan slutet av 1990-talet har antalet länder som bidrar med data till kliniska prövningar som används av FDA för att godkänna läkemedel nästan fördubblats (även om 57 % av resultaten fortfarande kommer från studiecentra i USA). Men mångfalden av deltagare har inte förändrats särskilt mycket. Då var 92 % av deltagarna i prövningarna kaukasier – 20 år senare var den siffran 86 %.
Och 2020? 75 %.
Faktum är, att för alla mediciner som godkändes av FDA 2020, bestod deltagarna i de kliniska prövningar av: 75 % kaukasier, 11 % latinamerikaner, 8 % afroamerikaner och 6 % asiater. Endast 30 % av deltagarna var över 65 år och mer än hälften av patienterna var bosatta i USA.
Varför spelar det för roll vilka som deltar i prövningarna?
Vi är beroende av beroende av kliniska prövningar för att veta att ett läkemedel är säkert och effektivt samt för att känna till sannolikheten för att det orsakar biverkningar. Men dessa effekter kan variera mellan människor av olika härkomst. Vissa läkemedel kan fungera på olika sätt i olika befolkningsgrupper och i olika åldrar, av olika kön osv. Prövningar som representerar den avsedda patientpopulationen förutsäger resultaten bättre och förutsäger resultaten för fler personer bättre om populationen i studien är mer mångsidig.
Till exempel, i en studie med MS-patienter svarade svarta inte lika länge på behandlingen som kaukasier. Lokalbedövning verkar under en kortare tid på personer med rött hår. Man tror att kvinnor kanske är mer benägna att drabbas av vissa negativa biverkningar av mediciner eftersom dosering historiskt har varit baserade på kliniska prövningar på män. Att kunna bedöma hur olika grupper svarar på olika läkemedel är nyckeln till att behandla olika tillstånd.
Det är känt att det finns ett växande behov av mångfald i kliniska prövningar. 2020 publicerade FDA riktlinjer i USA specifikt inriktade på att öka mångfalden. I Europa har EMA en vägledande förordning om kliniska prövningar som uttryckligen kräver motivering av alla icke-representativa förfaranden. 01
Men det handlar inte bara om etnicitet.
Mångfald innebär mer än bara din etniska bakgrund – den inbegriper även personliga, fysiska, sociala och ekonomiska omständigheter, allt från hur du ser ut till var du bor, från hur mycket pengar du tjänar till hur du spenderar dem, skolan du går på, din religion och språket du talar.
Att föra in mångfald i kliniska prövningar innebär mer än att bara öka antalet etniska grupper som representeras. Det innebär att inkludera människor från alla olika samhällsskikt.
Statistiken visar tydligt att etniska grupper är underrepresenterade när det kommer till kliniska prövningar. Och det är även många andra grupper – ironiskt nog ofta de grupper som har en högre förekomst av en sjukdom och samsjuklighet (mer än bara ett kroniskt tillstånd), som kan ha större chans att förskrivas just de läkemedel som behandlar dessa tillstånd.
Vilka utesluts?
Forskning visar att underrepresenterade grupper i kliniska prövningar är bland annat gamla och unga, homosexuella, bisexuella och transpersoner (HBTQ+) och gravida kvinnor eller kvinnor i fertil ålder som planerar att bli gravida. Det kan gälla personer som inte talar landets primära språk, som är arbetslösa eller har låg inkomst, alternativa boendeförhållanden eller bor på avlägsna platser. Här ingår också personer som är överviktiga, lider av psykiska ohälsa, har inlärningssvårigheter, fysiska funktionshinder, flera hälsotillstånd eller missbruk.
Dessa grupper tar oproportionerligt fler läkemedel men de är till stor del inte involverade i kliniska prövningar för att bedöma dem.
Konstigt, eller hur?
Så alla är överens om att vi måste ha mer mångfald i kliniska prövningar. Därför är svaret enkelt – rekrytera fler personer med olika bakgrund.
Men vänta lite. Det är inte så enkelt som det låter.
Det finns anledningar till att vissa grupper är underrepresenterade i prövningar. Det finns hinder i varje steg av processen, från att fastställa inklusionskriterierna till centra som genomför prövningar. Studiecentren är till exempel ofta belägna i områden som saknar etnisk eller social mångfald. Eller vårdpersonalen som bemannar dem kanske saknar språkkunskaper eller förståelse för de olika kulturer som finns representerade i den lokala kliniska populationen.
Eller till och med patienterna själva. Runt om i världen finns det människor som är utestängda från eller har begränsad tillgång till primärvården. Detta har sina rötter i ojämlikheterna i världen vi lever i.
”Den medicinska litteraturen speglar en växande insikt om att strukturella ojämlikheter i vårt sjukvårdssystem orsakar enorma skillnader i hälsa”, säger Andy Ahn MD PhD, VP Speciality Clinical Development for Headache and Pain på Teva. ”Det här är något som läkarkåren börjar titta på och frågar sig, vad kan vi göra?”
Men det handlar inte bara om att stängas ute från vården – det handlar också om att misstro själva sjukvårdssystemet. När man tittar på statistiken är det tydligt att respondenter med låg inkomst uttrycker mycket större missnöje med vården än medelinkomsttagare.
I USA har endast 59 % av svarta vuxna, i motsats till 78 % av vuxna kaukasier, visat sig lita på läkare. Tveksamheten mot att ta vaccinet mot covid-19 är störst bland svarta och bangladeshiska/pakistanska befolkningar i Storbritannien. I Australien är det sex gånger vanligare att ursprungsbefolkningen lämnar sjukhuset mot läkarens inrådan än att kaukasier gör det.
Så vad kan vi göra?
”Det finns många sätt att öka mångsidig representation i våra kliniska prövningar”, säger Melissa Grozinski-Wolff, Director Clinical Project Management och Migraine Operational Lead på Teva. ”Vissa företag ligger före oss på detta område, andra ligger efter.” Men Teva har startat processen med lärdomar från sitt MOH-program (läkemedelsutlöst huvudvärk), som undersöker hur överdriven användning av akuta läkemedel kan resultera i kronisk daglig huvudvärk.
Det är känt att detta tillstånd drabbar missgynnade och sårbara befolkningsgrupper med mindre tillgång till regelbunden sjukvård, som är beroende av självmedicinering och/eller användning av receptfria läkemedel. Av den anledningen följde platsrekryteringen för denna studie olika förfaranden för att öka mångfalden.
Även om prövningen avbröts, har lärdomarna från förändrade rekryteringsmetoder varit ovärderliga och kommer att stärka Tevas framtida arbete på detta område. Förändringar i förfarandet var bland annat att underlätta för patienter med sämre tillgång till sjukvård samt ett bredare åldersintervall – till exempel ingick såväl ungdomar som vuxna i försöksgruppen. Ett förnyat frågeformulär om studiecentret bedömde dess förmåga att rekrytera olika befolkningsgrupper och erbjuda flexibla tider och alternativ – så att deltagarna kunde delta online på helger och på kvällstid efter jobbet.
Att bygga långsiktiga lösningar
En mångfaldsplan upprättas nu i början av varje prövningsprogram på Teva, där andelen representanter från minoriteter som ska ingå i studien anges. Ansträngningar görs för att kontraktera mångfaldsleverantörer som är specialiserade på kliniker som behandlar minoriteter så att de kan inkluderas i våra globala studier.
Utbildning är också viktigt – liksom att arbeta med lokala samhällen för att bygga upp och upprätthålla förtroende. Teva överväger nu ett antal viktiga tillvägagångssätt inom detta område, inklusive att utbilda studiecenter om olika kulturer, utbilda nya prövningsledare, tillhandahålla material på olika språk och hjälpa patienter med resekostnader.
Att utbilda patientgrupper inom påverkansarbete är också viktigt, liksom att arbeta med lokala samhällen i de tidiga stadierna av prövningen, säger Verena Ramirez Campos MD, Global Senior Medical Director.
”Vi tar dessa prövningar till samhällena, implementerar digitala verktyg och bygger interaktivt material för samhällena för att bygga upp förtroende. Att skapa det förtroendet och utveckla relationer med samhället ökar studiernas relevans och kvalitet.”
Tevas Medical Affairs har också nyligen varit värd för evenemang om mångfald, jämställdhet i hälsa och inkludering vid International Headache Society Congress och World Congress of Neurology. Teva arbetar också nära sina Smart Planning- och Big Data/AI-team för att identifiera studiecenter i missgynnade områden samt länder som arbetar med fler olika studiepopulationer.
”Vi vill skapa hållbara lösningar”, säger Melissa. ” Det handlar inte om att dyka in i en grupp och dyka ut igen när den kliniska prövningen är gjord.”
”Vi har gjort mycket hittills men vi måste fortsätta göra mer”, säger Verena. ”Vi kan fortsätta att förbättra oss genom att förstå barriärerna och tekniken, patienternas insikter och våra relationer till lokala samhällen.”
”Det finns redan saker att vara stolta över i våra kliniska prövningsprogram. Deltagarna i våra kliniska prövningar på huvudvärk har bestått av 80 % kvinnor och majoriteten av deltagarna i våra psykiatriska och astmaprövningar kommer från typiskt underrepresenterade grupper. Men vi kan fortfarande förbättra oss på många sätt”, säger Andy.
Att föra in större mångfald i kliniska prövningar är viktigt för att kunna bedöma hur olika grupper svarar på olika läkemedel – vilket är oerhört viktigt för att behandla sjukdomstillstånd. Men det handlar inte bara om det. Mångfald i kliniska prövningar är helt enkelt det rätta att göra.
NPS-SE-NP-00104
